Le/la soussigné(e) demande l'admission comme:

Membre ... / Membre étudiant ... (Choisissez SVP)
de la Société Suisse de Physiologie

Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Titre académique
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Adresse professionnelle
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Rue
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No postal, lieu

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Tel.
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Fax.
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E-Mail
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Adresse privée
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Rue
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No postal, lieu
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Tel.
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Fax.
...........................
Je suis déjà membre des sociétés suivantes:
.... Société Suisse de Biochimie
.... Société Suisse de Anatomie, Histologie et Embryologie
.... Société Suisse de Pharmacologie et Toxicologie
.... Société Suisse de Biologie cellulaire, Biologie moléculaire et Génétique

Autres..........................................................................

Recommandé(e) par deux membres de la Société Suisse de Physiologie:


1. Nom................................................Prénom.............................................

Adresse.............................................

Signature...........................................


2. Nom.................................................Prénom.............................................

Adresse.............................................

Signature...........................................

Signature ...............................................................................Date................................

Annexe:
1. Curriculum Vitae
2. Liste de publications
3. Copie carte d'étudiant(e) - en cas de demande pour membre étudiant(e)

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Prof. Ernst Niggli
Physiologisches Institut
Universität Bern
Bühlplatz 5
CH-3012  Bern
Fax: +41 31 631 4611