Der/die Unterzeichnete bitte um Aufnahme als :

Mitglied ... / Studentisches Mitglied ... (Bitte ankreuzen)
der Schweizerischen Gesellschaft für Physiologie

Name
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Vorname
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Geburtsdatum
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Akademischer Titel
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Adresse Arbeitsplatz
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Strasse
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PLZ Ort

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Fax.
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E-Mail
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Adresse Privat
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Strasse
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PLZ Ort
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Fax.
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Ich bin schon Mitglied der:
.... Schweiz. Gesellschaft für Biochemie
.... Schweiz. Gesellschaft für Anatomie, Histologie und Embryologie
.... Schweiz. Gesellschaft für Pharmakologie und Toxikologie
.... Schweiz. Gesellschaft für Zellbiologie, Molekularbiologie und Genetik

Andere..........................................................................

Empfohlen durch zwei Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Physiologie:


1 .Name................................................Vorname.............................................

Adresse.............................................

Unterschrift........................................


2. Name.................................................Vorname.............................................

Adresse.............................................

Unterschrift........................................

Unterschrift ...............................................................................Datum................................

Beilagen:
1. Curriculum Vitae
2. Publikationsliste
3. Kopie Legi (StudentIn) - für studentisches Mitglied

Rücksenden an:
Prof. Ernst Niggli
Physiologisches Institut
Universität Bern
Bühlplatz 5
CH-3012  Bern
Fax: +41 31 631 4611